エゼチミブとスタチンの併用の効果はどれくらいですか?

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今回はアトルバスタチンとの合剤が発売されるエゼチミブです。

LDL-Cは下げることが確認されていますが、本当の目的はLDL-Cを下げるのは目的ではなく心血管イベントやそれによる死亡を予防することだと思います。

というわけでスタチン系にエゼチミブを追加した時にどれほど心血管イベントやそれによる死亡を減少させるのかを調べてみました。

お題論文1

Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes

PMID:26039521

論文のPECO

P : 急性冠動脈症候群で入院した患者(脂質低下療法を受けていた場合はLDL 50〜100mg/dL、受けていなかった場合はLDL 50〜125 mg/dL)

E : シンバスタチン40mg+エゼチミブ10mg
C : シンバスタチン40mg+プラセボ
O : 心血管死、非致死的心筋梗塞、再入院が必要な不安定狭心症、冠動脈再建術(無作為化後30日以上)、非致死的脳卒中の複合アウトカム

ランダム化されてる?

ランダム化されているか? → アブストラクトのmethodにrandomizedと記載あり。

一次アウトカムは明確?

一次アウトカムは明確か? → 5つあるがcompositeと記載があるので明確

真のアウトカム?

真のアウトカムか? → 真のアウトカム

盲検化されてる?

盲検化されているか? → アブストラクトのmethodにdouble-blindと記載あり

ランダム化が最終解析まで保持された?

ランダム化は最終解析まで保持されたか? → ITT解析されている。

結果

平均追跡期間6年

イベント発生数(7年間)

併用群 32.7%

単独群 34.7%

HR 0.936 (95%Cl 0.89〜0.99、P=0.016)

個別の結果を見ていくと非致死性の心筋梗塞、虚血性脳卒中、ランダム化後30日以上での冠血行再建術などでは有意差があるものの、総死亡や心血管死、冠動脈血管死などには有意差が見られていない。

総死亡

HR 0.99 (0.91~1.07)

心血管死

HR 1.00  (0.89~1.13)

冠動脈性心疾患による死亡

HR 0.96 (0.84~1.09)

非致死性心筋梗塞

HR 0.87 (0.80~0.95)

虚血性脳卒中

HR 0.79 (0.67~0.94)

まとめ

JJCLIPでも取り上げられています(さっき復習した。笑)ので是非録画を視聴することをお勧めします。

一応複合アウトカムのイベント数は抑制されるかもしれないけれどその効果は決して大きくない印象を受けます。

イベントの発生が2%少ないという結果ですからね…。

個人によって解釈は違うでしょうけど私は少ないな〜と思います。

それはエゼチミブの値段も関連しているかもしれません。エゼチミブは現在1錠185.3円。1年間服用すると67,634.5円です。

上記の試験のように6年間服用すると405,807円。

まあまあいい値段する薬なんです。

サンプルサイズも計算上の数字よりかなり多くのイベント数でそこも気になるのはJJCLIPの録画を聞いてもらうとわかると思います。

価格も頭に入れて考えるとどうしても…。という気はします。

しかしこの論文を持っていってエゼチミブどうですかね…。というのも激怒されそうです…。有意差はついてますからね…。

お題論文2(アブストラクトのみ)

COMBINATION THERAPY EFFECTIVENESS OF EZETIMIBE AND ATORVASTATIN IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME.

PMID:27119829

論文のPECO

P : 14週間以内に急性冠動脈疾患のために入院したLDLコレステロール値≧181mmol/L323名が対象。年齢不明。

E : アトルバスタチン20mg+エゼチミブ10mg

C : アトルバスタチン20mg

O : 心臓血管死、非致死的心筋梗塞、再入院が必要な不安定狭心症、冠動脈再建術(無作為化後30日以上)、または非致死的脳卒中の複合。

結果

オープンラベルの試験で追跡期間は16週間。

試験中のLDLコレステロールの平均レベルは、アトルバスタチン – エゼチミブ群では1.60mmol/Lであり、アトルバスタチン単独療法群では1.91mmol/Lであった(p <0.001)。

Kaplan-Meier生存率

アトルバスタチン+エゼチミブ群 88.1%

アトルバスタチン単独群では77.0%(絶対危険率11.1%、HR 2.099 (95%Cl 1.165〜3.781、p = 0.014)。

まとめ

オープンラベルであり複合アウトカムの中に再入院が必要な狭心症や冠動脈再建術などの医師の判断によるものが入っているためアブストラクトを読む限りでも解釈としては割り引いて考えたほうがよさそう。

ただ、シンバスタチンとの併用でも臨床的意義がどれほどかの疑問はあるものの有意差はついており急性冠動脈性疾患を発症後の二次予防においては有用かも?

総まとめと単剤との比較

アトルバスタチンとエゼチミブの合剤が発売されるようで改めて読んでみましたが、エゼチミブの上乗せ効果は自分の中でははっきりしません。

いやもちろん効果がないわけではないです。費用対効果とか考えるとう〜ん…。という感じ。

合剤の大きさは、LD(アトルバスタチン10mg、エゼチミブ10mg)が長径:12.7mm、短径:5.1mm、厚さ:4.5mmです。

一方、アトルバスタチン(リピトール)は直径:6.1mm、厚さ:2.7mm、エゼチミブ(ゼチーア)は長径:8.1mm、短径:4.1mm、厚さ:2.4mm。

個人差あるでしょうが、小さいの2個飲むのがいいか大きいの1個飲むかどっちもどっちかな…。

合剤の大きさはアトルバスタチン(リピトール)の約倍です。

HD(アトルバスタチン20mg、エゼチミブ10mg)のほうは長径:14.5mm、短径:5.8mm、厚さ:4.5mmなので、現在アトルバスタチン10mg2錠服用している方だと合剤の方がいいことも増えるかもしれませんね。

薬価の方ですが、これはアトルバスタチンにはジェネリックが発売されています。

ジェネリックの価格は少しばらついていますが、1錠43.5円くらいが多い。

エゼチミブが185.3円。

アトルバスタチンの先発品は98.6円。

合剤の薬価はまだ発表されていない(?)ですが1錠200〜300円くらいなんでしょうか?

正直これだけアトルバスタチンがジェネリックに置き換わっているなか両剤の薬価の合計である228.8円以下でなければ価格面のメリットないな…。

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