スタチンを中止しても安全でないなら他の薬は減らせませんか?②

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①の続きです。

今回は前回のネットワークメタ解析に引用されていたランダム化比較試験を読んでとりあえず一旦この話題は終わりにしようと思います。

お題論文

Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial.

PMID:15276392

論文のPECO

P : 過去3ヶ月に虚血性脳卒中もしくはTIAを発症し、少なくとも1つの血管リスク(過去3年間に虚血性脳卒中、心筋梗塞、狭心症、糖尿病、または末梢性動脈疾患)がありすでにクロピドグレル75mgを服用している患者

E : アスピリン75mg追加(クロピドグレル+アスピリン)
C : プラセボ追加(クロピドグレル+プラセボ)
O : 虚血性脳卒中、心筋梗塞、血管死、または急性虚血による再入院(一過性虚血発作、狭心症、または末梢動脈疾患の悪化に対する再入院を含む)

一次アウトカムは明確?

一次アウトカムは明確か? → 明確?といえるか疑問…。急性虚血の内容まで入れると数が多いような気がするけどそこまで結果に関係ないかも?

真のアウトカム?

真のアウトカムか? → 真のアウトカム

ランダム化されてる?

ランダム化されているか? → タイトルにもrandomizedと記載あり

盲検化されてる?

盲検化されているか? → 同じくタイトルにdouble blindと記載あり

ランダム化は保持された?

ランダム化は最終解析まで保持されたか? → アブストラクトMethodsに解析にはITTを用いたと記載あり。

結果

追跡期間18ヶ月。

平均年齢66歳程。

一次アウトカムの発生

アスピリン追加群 596(15.7%)

プラセボ追加群 636(16.7%)

相対危険度減少率

6.4% (95% CI –4.6~16.3)

絶対危険度減少率

1.0% (95% CI –0.6~2.7)

重篤な出血

アスピリン追加群 96 (2.6%)

プラセボ追加群 49 (1.3%)

絶対危険度増加率

1.3% (95% CI 0.6 ~1.9)

致死性出血

アスピリン追加群 16 (<1%)

プラセボ追加群 11 (<1%)

Difference (%) between aspirin and placebo (95% CI)

0.13% (95%Cl -0.14~0.40)

まとめ

18ヶ月にわたるアスピリンを併用すると一次アウトカムである虚血性脳卒中、心筋梗塞、血管死、または急性虚血による再入院は減少傾向に見えなくもないですが有意差なし。

虚血性脳卒中や心筋梗塞、血管死などを個別に見ても有意差なしという結果でした。(Table3より)

一方の有害事象である出血はアスピリン併用で増加傾向。

重篤な出血や非致死性の出血は有意に増加するが、致死性の出血や死亡率には有意差なし。

長期間のアスピリンとクロピドグレルの併用は治療効果は小さい可能性があるけど出血などの有害事象が起こる可能性がある。でもその可能性は大きくはないかもしれません。

だけど出血の可能性が小さくても効果が小さそうなら単剤治療に切り替えでもよさそうです。

ひとつ疑問点は私が読み間違えてなければこの論文の対象者はすでにクロピドグレルを服用していてあとからアスピリンを追加している。

これ最初からアスピリン、クロピドグレルを併用していてクロピドグレルのみにする場合と結果は同じになるのかな?

考えすぎか??

現時点での結論

現在での結論は1年以上後にはアスピリンもしくはクロピドグレルのどちらかを中止することができるかもしれません。

しかし、仮想症例は発症直後であるのでスタチンも、アスピリンもしくはクロピドグレルもやめる方がリスクが高そうです…。

おまけ

アスピリンとクロピドグレルどちらがいいかと考えたのですが、直接比較がだいぶ前に報告された文献でしかもクロピドグレル75mgとアスピリン325mg(?)の比較で前回のJJCLIPのアスピリンの量とだいぶ違ったので真面目に読んでいません…。(A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE)

一応クロピドグレルの方が若干良さそうという結果みたいですが…。

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